Veel zorgorganisaties dreigen in een spagaat te komen. In de afgelopen jaren hebben vele gekozen voor integraal management als besturingsprincipe. Daar werd dan meestel ook contractmanagement als instrument aan gekoppeld. Integraal management is een uitstekend middel om verantwoordelijkheden en bevoegdheden te decentraliseren en daar te leggen waar ze het meest passend zijn. Het gebruik er van vroeg om een andere rolverdeling en sloot aan bij de overgang van een directie- naar een bestuurdersmodel. Vaak werd daar ook de planning- en controlcyclus aangekoppeld. Het geeft in ieder geval meer bureaucratie maar het nodigt de lagere echelons in de organisatie uit om over beleids- en operationele beslissingen mee te denken. Dat geeft meer commitment en vergroot de bestuurbaarheid.

Het is bon ton om te stellen dat slechts 15% van de besluiten van de raad van bestuur ook daadwerkelijk tot uitvoering komen. Met integraal management kan dit percentage sterk oplopen.
Maar toen veranderde de wereld. Concurrentie doet zijn intrede, fusies veroorzaken een enorme schaalvergroting, het aanbod van producten breidt zich sterk uit, het aantal externe overlegpartners neemt toe enz. De bestuurbaarheid van organisaties daalt en er moet gezocht worden naar andere methoden. 

U weet: ik ben sterke voorstander van het ondernemerschap, ook op de lagere niveaus in de organisatie. Gelukkig ben ik niet de enige en veel organisaties verkennen dat pad. Daar komt de spagaat: intergraal management (IM) is niet goed te verenigen met ondernemerschap. IM is eigenlijk een verdeelmechanisme waarbij gebruik wordt gemaakt van de kennis en het commitment van de leidinggevenden en medewerkers. 

Met ondernemerschap ontstaat een andere werkelijkheid. Grote zorgorganisaties worden omgevormd tot verzamelingen van interne ondernemingen. Binnen de door de RvB gestelde kaders en uitgangspunten kiezen de interne ondernemers hun eigen weg, nemen risico en bieden ze hun bij hun markt passende product-/markt combinaties aan. Ze worden niet meer afgerekend op alleen het exploitatieresultaat en de omvang en de kwaliteit van hun productie. Het gaat veeleer om de bijdrage die ze leveren aan het bereiken van de doelstelling van de organisatie in termen van marktaandeel en productontwikkeling. Geld en productieniveau worden dan veel meer randvoorwaarden dan doelstellingen.

De spagaat bestaat dus uit het tegelijkertijd hanteren van twee besturingsmethoden die elkaar voor een deel uitsluiten of overlappen. 
IM is veel eer gedacht vanuit een top down benadering terwijl ondernemerschap uit gaat van de verantwoordelijkheid van managers en directeuren en is dus bottum up gedacht. Je kunt ze niet zo maar naast elkaar gebruiken.

Er zal nog veel moeten worden nagedacht over de inpassing van ondernemerschap in het instrumentarium van de organisatie of liever: het instrumentarium zal moeten worden aangepast aan het principe van ondernemerschap.