Naar ondernemerschap in de zorg
Archief van May, 2007
Hoe ga je als zorgondernemer om met marktwerking in de GGZ.
Een strategische vraag van toenemend belang. Steeds meer organisaties maken keuzen met betrekking tot hun producten en klanten en tot de wijze waarop deze worden benaderd. Daarnaast treden steeds meer nieuwe aanbieders toe die een gedeelte van de markt op eisen.
Als je als ondernemer geen keuzes maakt en daar naar handelt, zul je vanzelf verdwijnen.
Het belangrijksten keuzeonderwerp is natuurlijk, wie wil je zijn, wat is je doel als zorgaanbieder. Wil ik iedereen in mijn werkgebied die een psychische stoornis heeft beter maken of richt ik me op een gedeelte van de GGZ-cliënten. Met andere woorden, ga ik voor breed of voor een niche.
De beantwoording van deze vraag hangt samen met een aantal factoren. Wat voor soort medewerkers heb ik in dienst. Gedragen ze zich als een professional die het beste kan beoordelen wat een cliënt/patiënt voor zorg en behandeling nodig heeft of gaan ze meer uit van de vraag die wordt gesteld. In het eerste geval ligt het meer voor de hand om een keuze te maken voor de “zwaardere psychiatrie” dan voor de behandeling van cliënten die zelf goed mee kunnen denken over de alternatieven en een oordeel hebben over de benaderingswijze van de behandelaar.
Daarnaast speelt de marktomgeving een belangrijke rol. Hoeveel mensen wonen er in mijn werkgebied, wat zijn de demografisch ontwikkelingen, welke aanbieders zijn er nog meer, wat zijn daaromtrent de verwachtingen enzovoort. Vaak is veel van die kennis niet expliciet voorhanden en wordt gekozen op basis van aannames en beelden uit het verleden.
De beantwoording van de vraag “wie wil ik zijn” hang dus sterk samen met de interne situatie en met de omgeving. Een haringvisser in de Sahara maakt weinig kans op overleving.
De tweede vraag is: welke producten wil ik leveren. Vooral in de GGZ een moeilijke. De diverse stoornissen zijn niet eenvoudig uit te leggen aan een gemiddelde klant laat staan de bij de diverse aandoeningen passende behandelingen en therapieën. In het communiceren met de markt zal dus veel energie moeten worden gestoken.
De diverse behandelingen en therapieën zijn onderling zo verschillend dat ze een apart organisatieonderdeel vormen binnen het grotere geheel. Dat maakt de besturing van de organisatie die op een breed aanbod is gericht een stuk lastiger dan van een mono-aanbieder. Als bestuurder weet je nauwelijks wat iedereen doet laat staan dat je er gedetailleerd op kan sturen. Het nodigt uit tot delegatie, tot het ruimte bieden aan meerdere zorgondernemers binnen het grotere geheel.
De ruimte die je als ondernemer hebt is niet heel groot. De prijzen liggen vast evenals de productie omvang. Er zijn dus een aantal belangrijke omstandigheden aan te wijze die het ondernemerschap belemmeren. Die situatie is in beweging. De ruimte wordt groter. Bovendien zij er een aantal omstandigheden die het aantrekkelijk te maken in de zorg te ondernemen. Het omgeving waarin gewerkt wordt is redelijk stabiel. Het aantal cliënten en daarmee de vraag groeit gestaag en de beleefde veranderingen zijn weliswaar veelomvattend en ingrijpend maar als je ze vergelijkt met die in het bedrijfsleven zijn het slechts rimpelingen. Daarmee wordt het risico gereduceerd en dat is wat ondernemers willen, nietwaar?
Afgelopen week had ik een gesprek met mijn oud-collega Chistoph Hrachovec, voorzitter Raad van Bestuur van De Gelderse Roos. Zoals bekend is de Gelderse Roos een grote, aan de weg timmerende GGZ-instelling in de regio Arnhem. Wij spraken onder meer over de invoering van DBC’s in de GGZ. Onze bevindingen stemmen niet op alle punten overeen, maar ze zijn zeker niet onverdeeld gunstig.
Natuurlijk wordt het tijd de focus te richten op meer transparantie, resultaatgerichtheid en efficiency in de GGZ. Daartoe zijn de DBC’s in het leven geroepen. Maar de GGZ is al een aantal jaren bezig met deze onderwerpen. Zo dwingt het “boter bij de vis-principe” professionals al langere tijd om duidelijk te maken waar ze mee bezig zijn en wat hun in maat en getal zichtbaar te maken uitput is. Per behandelaar wordt in individuele overzichten aangegeven wat het aantal patiënten is dat zij behandelen. Deze overzichten worden vergeleken met de afspraken die daar over met hen gemaakt zijn. Deze nieuwe manier van werken heeft al aan enorme cultuurschok veroorzaakt. Behandelaren zijn gewend voor hun patiënten de tijd te nemen die naar hun inzicht nodig is.
Overigens is dat in klinische settingen nog steeds zo. Daar wordt wel afgerekend maar niet op het aantal contacten. Het aantal ligdagen is in die omgeving de doorslaggevende factor.
De invoering van DBC’s zal daarom voor de medewerkers in de intramurale voorzieningen de meeste gevolgen hebben. Ze zullen zich moeten gaan richten op de afspraken die rondom de overeengekomen behandelcombinaties zijn gemaakt. Daarmee wordt inzichtelijker wat er rondom een patiënt gebeurt, met welk resultaat en vooral, met welke kosten. Het streven is prima. De gekozen systematiek wellicht wat minder.
Hoe gaan behandelaren om met DBC’s?
Was in het verleden het handelen van professionals alleen gericht op het beter maken of op het welbevinden van de patiënt, nu komt daar een element bij. Ze worden afgerekend op het aantal declareerbare verrichtingen dat zij in een periode doen. Er wordt een verband gelegd tussen de prestaties die zij in geld uitgedrukt leveren en de kosten die zij veroorzaken, late we zeggen hun salaris. Dat betekent niet zozeer dat ze harder gaan werken maar dat ze zich bij de keuze van de te hanteren DBC zullen laten leiden door onder meer de relatieve opbrengst daarvan. Deze opbrengst dan gemeten in aan de behandelaar toe te kennen organisatie-inkomsten. Dat klinkt cynisch maar is het is reëel. Ook behandelaren in de GGZ is niets menselijks vreemd. Natuurlijk vindt een dergelijk proces plaats binnen bandbreedten. Het is niet denkbaar een patiënt met depressie te verbinden met een DBC die daar ver van ligt.
Aldus schiet de DBC-systematiek zijn doel voorbij. Althans gedeeltelijk. Datzelfde is gebeurd bij de introductie van DBC’s in de ziekenhuizen.
De verwachting is dat de zorg er duurder van wordt, dat de patiënten er niet beter door worden geholpen en dat de professionals er niet gelukkiger van zullen zijn. De opbrengst aan meer transparantie en betere beheersbaarheid van de zorg zal daar niet bij in verhouding staan.
Wat dan wel?
In de afgelopen jaren zijn meerdere financieringssytemen in de zorg geïntroduceerd en zijn de meeste ervan weer verlaten. Toch zal er een systeem moeten zijn dat zorg draagt voor de overdracht van gelden van de AWBZ of een ander verzekeringsinstantie naar de zorgaanbieder. Zo’n systeem moet op de zorg toegesneden zijn, alsook transparant en beheersbaar.
Het budgetsysteem was op zich zo slecht nog niet. Het was duidelijk wat de zorg per jaar kostte en wat daarvoor werd geleverd. Alleen was het systeem gebaseerd op de historische situatie. Dat kan beter. GGZ-instellingen kennen alle een verzorgingsgebied. Je zou het budgetsysteem in relatie kunnen brengen met het aantal inwoners van elk van die gebieden. Simpelweg door het totale macro bedrag dat we in Nederland aan GGZ-zorg besteden te delen door het aantal inwoners. Voor een aldus ontstaan budget moeten de instellingen alle GGZ-zorg leveren. Denkbaar is dat de zo ontstane budgetten worden gecorrigeerd voor bijvoorbeeld de grote stedenproblematiek. De GGZ-instellingen worden gevolgd met betrekking tot de geleverde kwaliteit en aantal prestatie-eenheden. Als inwoners uit een bepaald verzorgingsgebeid zich wenden tot een andere GGZ-instelling, worden beide budgetten aangepast. Want dan is of de kwaliteit onvoldoende of er is te weinig aanbod.
De instellingen zullen met de vrijgevestigden in overleg en onderhandeling treden omdat ze die behandelaren nodig hebben voor het leveren van voldoende zorg.
Een alternatief is het budget in handen van de individuele zorgvragers te leggen. Deze zijn tezamen met hun familie of degene die anderszins hun belangen behartigen prima in staat om keuzen te maken. Indicatie door een adequaat daartoe geëquipeerde instantie leidt tot de vaststelling van de hoogte van zo’n PGB. Zorgverleners zullen nog meer hun best doen om hun aanbod op de vraag af te stemmen.
Concurrentie
Op dit moment is de aandacht gericht op concurrentie tussen zorgaanbieders. Het is interessant om eens te onderzoeken wat de consequenties zijn van het bieden van concurrentiemogelijkheden aan de professionals zelf. Deze worden nu in het keurslijf geperst dat ontstaat doordat de organisaties elkaar beconcurreren en hun professionals tot een bepaald gedrag dwingen. Als professionals zelf competitiemogelijkheden krijgen en de daarbij behorende ondernemerspremie mogen incasseren, kan het wel eens heel anders gaan dan nu het geval is. Hun gedrag zal gelijke tred houden met de wensen van hun cliënten en daarmee direct het belang van hun organisaties dienen. Het is heel goed denkbaar interne afspraken te maken over productieaantallen en de daarbij behorende kwaliteiten.
Het enige dat dan zal moeten veranderen is het hanteren van CAO-regelingen die dit gedrag en de daarbij passende beloning onmogelijk maakt.
Omdat gezien de loop van de historie het aannemelijk is te veronderstellen dat ook de duur van het DBC-systeem eindig zal zijn, is het verstandig om nu alvast over een beter alternatief na te denken.